경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에서의 수술에 해당되는지 여부

금융분쟁조정 제2021-15호

결론 : 질병수술비외 수술비를 지급하라 (고객 승) 

▣ 경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에서의수술에 해당되는지 여부

최근 의료기술의 발달에 따라 전통적인 외과적 조작 이외의 방식으로 이루어진 의료행위가 약관상 수술행위 조항에 해당하는지 여부가 문제된 관련 판결을 살펴보면,

서울중앙지방법원 2014.1.24. 선고 2012가단338877 판결은 바늘 형태의 전극을 삽입하는 방식의 갑상선고주파열치료술6)의 수술 해당 여부와 관련하여 “갑상선고주파열치료술은 갑상선에있던 결절을 태워 ‘없어지게 함으로써’ 결절을 ‘제거’하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고 … 보험계약에서 말하는 ‘적제’는 잘라 들어내 없애는 것을 의미하는데 … 그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 ‘제거함’에 있다 할 것이지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로 보이지 않아 … 갑상선 결절의 치료를 목적으로 바늘 형태의 전극을 사용하여 생체에 ‘적제’ 조작을 가한 경우에 해당한다”고 판단하였다.

당해 치료로 인한 신체의 상해 정도, 조직의 제거 방법, 치료의 목적과 치료 대상 질병의 위험 정도, 입원 필요 여부, 마취 정도 등을 종합적으로 고려할 때 반드시 절단, 절제와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상적인 부위를 없앤다는 점에서 절단, 절제에 상응하는 성격의 조작이라면 수술행위 조항에 해당한다고 해석하는 경향을 보인다.

1). 척추질환 치료 중 하나인 통증 완화를 위해 통증의 원인이 되는 유착을 제거한다는 점, 즉, 외부에서 방향조절이 가능한 특수 카테터가 환부에 직접 접근하면서 1차적으로 유착을 물리적으로 박리, 즉 떨어져 나가게 한다는 점13)으로 볼 때 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당되는 것으로 판단

2). 이 사건 약관에서는 ‘신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술로 간주한다’고 정하고 있는 점

3). 전통적인 관혈적(罐血的) 수술14)과 달리 국소마취후 피부를 최소한만 절개한 후 특수 카테터가 병변에 접근하는 최소 침습적 치료법이며
2007.12.1. 건강보험 요양급여(비급여)로 고시(제2007-104호)된 점으로 볼 때 그 치료효과 및 안전성이 인정되었다고 봄이 타당

등에 비추어 수술에 해당한다고 판단, 보험금 지급 분쟁조정결정함.

자료출처 : 금융감독원 분쟁조정결정례