질병인 암의 치료를 위한 수술로 인하여 증가된 위험이 현실화되어 보험사고가 발생한 경우 보험금 지급대상 아님 - 대법원

대법원 2010. 8. 19. 2008다78491,78507 - 채무부존재확인·보험금

결론 : 
보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험으로 보호하려는 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니함  (고객 패)

이 사건 상해보험약관은 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다”는 취지의 면책조항을 포함하고 있다(제7조 제1항 제6호). 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험 보호를 부여하려는 데 있다고 할 것이다.

위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.

원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 의료과실에 의하여 보험사고가 발생하는 경우에도 위 면책조항이 적용되는지 여부에 관하여 보험계약자인 피고에게 설명할 의무가 있음에도 이를 이행하지 아니하였으므로, 위 면책조항이 이 사건 보험계약의 내용으로 편입되지 아니하였다는 취지의 주장을 한다.그러나 이러한 주장은 피고가 상고심에 이르러 비로소 한 것임이 기록상 명백하므로, 적법한 상고 이유가 될 수 없다.

※ 여유당 첨언
소송 진행 원고는 상고심에 이르러 면책조항에 대해서 보험회사가 보험계약당시에 관련 조항에 대하여 설명하지 않았다며 이를 이유로 약관 면책 조항은 유효하지 않다는 주장을 하게 되었는데 이는 상고심에 이르러 추가로 주장한 건으로 적법한 상고 이유가 될수 없다고 배척하였습니다. 1심부터 이 주장을 지속적으로 해 왔었더라면 하는 생각이 듭니다.